【붙임1】 IP지원신청서 (신청서 내용 미기재 또는 제출서류 목록 미제출 시 지원불가)

① 기업정보 기재란

접수번호 :

※ 센터에서 기재

신청인정보

구분

상세

정보

기업명

기업형태

법인 또는 개인기업

사업자등록번호

법인등록번호

☞법인사업자일 경우 필수

대표자 성명

설립일

본사 소재지

상시고용인원

명

‘24년 매출액

백만원

담당자

성명

소속부서

직위

(*필수)휴대폰번호

(*필수)E-mail

대리인정보

사무소명

변리사

성  명

C.P(휴대폰)

업무 담당자

성  명

E-mail

연락처

E-mail

② 권리정보 기재란 (필요시 추가기재)

출원정보

신청권리(복수선택)

□ 특허

□ 실용신안

□ 상표

□ 디자인

특허/실용

신안/

상표/디자인

NO

출원인

출원번호(출원일)

발명의 명칭(또는 상품분류)

1

㈜주식회사

1020201234567(0101)

DDDD ~ DDDD

2

3

국내우선권

주장출원 여부

□ 국내우선권주장출원  (선출원번호 :                  )

□ 해당사항 없음

③ 출원비용 기재란 (②번 출원번호와 일치하여 기재)

소요비용

출원번호

NO

대리인수수료

(부가세 제외)

관납료

(상표만 작성)

합계

입금현황

실입금액

입금일

1020201234567

1

1,000,000

1,000,000

1,500,000

09.01

2

3

소 계

1,000,000

1,000,000

입금계좌

은행명

예금주

(신청기업)

㈜주식회사

(신청기업) 계좌번호

위와 같이 「국내출원비용 지원사업」에 지원하고자 신청서(별첨 서류포함)를 제출합니다.

[별첨] 1. 출원입증서류 2.출원서 3.명세서 4.관납료영수증 5.세금계산서 6.비용지출 입증서류 7. 통장사본 8.반납서약서 9.중소기업확인서(또는 자가진단확인서) 10.사업자등록증(법인등기부등본)

		신청일:	2025.
신청인(기업):	ㅇㅇㅇ	대표자:	ㅇㅇㅇ		(인)

청주상공회의소 충북지식재산센터장 귀하

(별 첨)

제 출 서 류  목 록  및  양 식

제출서류 목록 (각 1부)		※ 서류 중 하나라도 미제출하는 경우 불이익 발생
출원 증빙 (변리사 또는 신청인)	1. 출원입증서류		※(택1) 출원번호통지서 또는 출원사실증명원
	2. 출원서
	3. 명세서(특허, 실용신안), 상표견본(상표), 디자인도면/사진/견본(디자인)
입금 증빙 (변리사 또는 신청인)	4. 출원관납료 납부영수증		※ 필히 출원번호(사건번호) 명기 요함
	5. 세금계산서 사본		※ 필히 출원번호(사건번호) 명기 요함
	6. 비용지출 입증서류		※(택1) 이체확인증, 카드전표, 입금내역 통장사본
기타 증빙 (신청인)	7. 신청인 통장사본		※ 예금주와 신청인이 동일해야 함
	8. 지원금 반납 서약서(양식1)
	9. 중소기업확인서 사본 (또는 양식2. 중소기업 구분 자가진단 확인서)
	10. 사업자등록증(법인등기부등본)

※ 유의사항

1. 출원관납료 영수증과 세금계산서는 비고란 등에 출원번호를 명기 바랍니다.

2. 비용지출 입증서류는 실제 특허사무소에 입금한 증빙자료인 이체확인증 또는 카드전표 또는 입금내역이 찍힌 통장사본을 제출하시기 바라며, 특허사무소가 발행한 입금확인증(영수증 등)은 증빙으로 인정하지 않습니다.

3. 신청인 통장사본은 출원인(신청기업)과 예금주가 동일하여야 합니다.

4. 사업자(법인)등록증의 경우 신청일기준 6개월이내 발급서류로 제출바랍니다.

5. 개별 건별로 출원비용을 지급하지 않고 복수 건에 대한 출원비용을 한번에 지급한 경우, 건별 지급내역을 확인하기 위한 거래내역서(별도 양식 없음)를 특허사무소로부터 요청받아 제출하시기 바랍니다.

(예시:특허출원 1건과 디자인 1건 220만원 입금, → 건별 지급내역 확인불가)

6. 신청인 정보가 누락되거나 오류, 오타 등으로 인해 연락이 되지 않아 평가, 심사‧심의에 지장을 초래하는 경우 최종선정대상 제외(또는 지원금액 미지급) 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

7. 제출서류 목록 중 하나라도 누락되는 경우 증빙불충분으로 불이익이 발생할 수 있으니 자세히 확인하시어 서류제출 바랍니다.

8. 예산이 조기에 소진되는 경우 접수기간은 조기 마감되오니 되도록 조속히 출원하시어 제출서류를 포함하여 IP사업신청서를 제출하시기 바랍니다.

[양식1] 지원금 반납 서약서

『국내출원지원사업』지원금반납 서약서

본사는 충북지식재산센터의 국내출원지원사업의 지원 건에 대해 아래의 사항을 준수하며, 아래 사항을 어길 경우 보조금 관리에 관한 법률에 따라 즉시 지원비용을 충북지식재산센터에 반납할 것을 서약합니다.

1. 제출한 서류에 허위가 없을 것

2. 본 지원 건이 지역지식재산센터 또는 타 기관에서 제공하는 동일·유사 사업으로부터 중복 지원을 받은 사실이 없을 것

3. 본 지원 건으로 향후 지역지식재산센터 또는 타 기관에서 제공하는 동일·유사 사업으로부터 중복 지원을 받지 않을 것

4. 국내권리화 지원사업의 경우, 본 출원 건 출원일 이전에 동일한 내용으로 출원한 사실이 없을 것

※ 관련 없는 제3자의 출원내용이 실질적으로 동일한 경우는 제외

5. 국내권리화 지원사업의 경우, 보조금 수령을 목적으로 출원내용을 허위로 마련하지 않았을 것

6. 국내권리화 지원사업의 경우, 본 출원 건이 국내우선권주장 출원 인 경우 우선권 주장의 기초가 되는 출원이 지역지식재산센터 또는 타 기관에서 지원받지 않았을 것

7. 국내권리화 지원사업의 경우, 본 출원 건이 출원 후 출원무효  되거나 반려되지 않을 것

8. 국내권리화 지원사업의 경우, 본 출원 건이 출원일자 기준 1개월 이내에 취하나 포기되지 않을 것

2025년		00	월	00		일
신청기업명 :	ㅇㅇㅇ
대 표 자 :	ㅇㅇㅇ				(인)

청주상공회의소 충북지식재산센터장 귀하

[양식2] 중소기업 구분 자가진단 확인서

중소기업 구분 자가진단 확인서

기 업 명		대 표 자
사업자등록번호		업 종
매출액(3년 평균)		상시근로자수
중소기업 구분	□ 중기업 □ 소기업 □ 소상공인(상근직원 10명 미만)
사 유 (해당되는 경우체크)	□ 해당년도(2025년) 신규기업 □ 창업 1년 미만 기업 □ 1인 기업

상기 신청인은 위 내용에 대하여 사실과 틀림없음을 확인하며, 허위사실이 확인된 경우 본 지원사업을 포기하고 그에 대한 후속조치(지원 취소 및 환수 등)에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다.

2025년		00	월	00		일
신청기업명 :	ㅇㅇㅇ
대 표 자 :	ㅇㅇㅇ				(인)

청주상공회의소 충북지식재산센터장 귀하